domingo, 12 de octubre de 2008

VÓMITO: DIFERENCIACIÓN CLÍNICA

El vómito es uno de los síntomas más frecuentes en la clínica de pequeños animales. Son muchas las patologías que pueden cursar con vómito, suponiendo en ocasiones este signo clínico un auténtico reto diagnóstico para el clínico. Nunca debemos perder de vista que muy a menudo la causa de un signo digestivo tiene un origen extradigestivo. En cualquier caso, siempre se debe realizar una anamnesis y una exploración física completa. En función de lo encontrado, son muchas las técnicas de diagnóstico complementario que podemos realizar: hematología y bioquímica sanguínea, urianálisis, análisis coprológico, radiografía simple o de contraste, ecografía, endoscopia y laparotomía exploratoria. A continuación, expondremos algunas generalidades sobre anamnesis y exploración en animales que vomitan; posteriormente, nos centraremos en los protocolos de trabajo concreto que llevaremos a cabo en cuadros de vómito agudo y de vómito crónico.

ANAMNESIS

El primer paso en la clínica es la anamnesis. En ella debemos preguntar acerca de los siguientes temas:

1) Contenido del vómito:

- Alimento: preguntar grado de digestión y tiempo que ha pasado desde la ingesta.
- Moco: puede proceder de saliva o de estómago.
- Hierba: suele deberse a patologías gástricas o duodenales.
- Bilis: es habitual en enteropatías inflamatorias, hipomotilidad gástrica, pancreatitis y obstrucciones intestinales. La probabilidad de que un animal con vómitos biliosos tenga una estenosis pilórica es mínima.
- Sangre: si es fresca, muchas veces es poco significativo, pues ésta procede de esófago o de faringe. La presencia de sangre digerida (posos de café) nos indica lesión de la mucosa gástrica con úlceras y/o erosiones por diferentes causas (cuerpos extraños, insuficiencia renal o hepática, gastritis hemorrágica, fármacos, neoplasias gástricas, etc).
- Olor fecal o heces en el vómito (vómito fecaloideo): es indicativo de obstrucción intestinal o íleo paralítico.

2) Relación con la alimentación:

- Vómitos inmediatamente después de comer o 30 minutos después. Suele deberse a gastritis aguda o crónica.
- Vómito con alimentos más de 7 horas después de la ingesta: indica obstrucción en antro pilórico o cualquier causa de hipomotilidad gástrica.
- Vómito por la mañana temprano con el estómago vacío. Cuando se presenta, especialmente en perros de raza pequeña, suele deberse a reflujo biliar en periodos de ayuno prolongado.

3) Forma de vomitar.
Hay algunos modos de vomitar que pueden sugerir la existencia de algunas enfermedades concretas:

- Vómito no productivo. Puede presentarse en cualquier cuadro que curse con vómitos muy frecuentes o bien en dilatación-torsión gástrica.
- Vómito en proyectil. Suele ir sin arcadas ni nauseas y se debe a obstrucción pilórica o entérica proximal.

4) Duración de los vómitos.
Cuando el cuadro dura menos de 4 días, se considera agudo. En casos de mayor duración o bien más breves pero que se repiten periódicamente en el tiempo, hablamos de vómito crónico. Esta diferenciación es muy importante puesto que el enfoque de un caso agudo o crónico en la práctica es diferente.

5) Dieta del animal.
Debemos preguntar acerca de la frecuencia y cantidad de alimento ingerido y cambios de dieta recientes. También, debemos ser conscientes de que muchos de los animales que llegan a una clínica veterinaria cometen errores dietéticos con relativa frecuencia. Por ello debemos saber si se trata de animales que comen basura o cualquier cuerpo extraño que encuentren, si comen hierba, restos de comida de sus dueños, huesos, etc. También es interesante saber si hay alguna relación entre alimentación y estrés. Ocasionalmente, podemos ver algún perro que se alimente con comida de gato.

6) Protocolos de vacunación y desparasitación empleados, de especial importancia en animales jóvenes.

7) Otros signos clínicos. Lógicamente debe realizarse una anamnesis completa, que incluya preguntas no sólo con respecto a signos digestivos (diarrea, estreñimiento, pérdida de peso, etc) sino a síntomas relacionados con cualquier otro aparato o sistema (poliuria, polidipsia, tos, etc).

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se debe realizar una exploración general del paciente, con especial referencia a la temperatura y al grado de hidratación. Puesto que en ocasiones la causa del vómito no es digestiva, deberá evaluarse el color de mucosas, el sistema cardiovascular, los ganglios linfáticos y la glándula tiroides. Además, debe llevarse a cabo una exploración oftalmológica y neurológica.

En relación con el aparato digestivo, debe incluirse una palpación abdominal y un tacto rectal. El objetivo de la palpación abdominal es encontrar dolor (local o generalizado), cuerpos extraños, masas, invaginaciones, contenidos (gases y/o líquidos en asas intestinales), asas dilatadas, heces duras, organomegalias, etc. En casos de dilatación-torsión gástrica, también está indicada la percusión. En animales con ascitis, está indicada la técnica combinada de palpación-percusión en busca de la onda ascítica.

VÓMITO AGUDO: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

Por desgracia, en muchos animales con vómito agudo es difícil llegar a realizar un diagnóstico etiológico. Frecuentemente no somos capaces de llegar a conocer la causa exacta que ha desencadenado el problema. Muchos animales con vómitos presentan gastroenteritis agudas inespecíficas (que habitualmente también provocan diarrea), causadas por errores dietéticos. Esta realidad hace que el modo de actuar ante un cuadro de vómito agudo sea diferente del que adoptamos ante un caso con vómito crónico. En este último caso, el objetivo es realizar un completo protocolo de diagnósticos diferenciales encaminados a conocer exactamente la causa y poner un tratamiento específico. En casos agudos, el objetivo sería más bien descartar algunas causas especialmente graves, tras lo cual se instauraría un tratamiento sintomático frente al que responden la amplia mayoría de casos. Debemos tener en cuenta que un gran número de patologías con vómito agudo tienen un carácter autolimitante.

Estadísticamente, las causas más frecuentes de vómito agudo son las siguientes:

- Causas dietéticas: por ingesta de restos de la mesa, basura, cuerpos extraños, etc., por cambios bruscos de alimentación o por intolerancia a alguna dieta.
- Fármacos, en especial, AINES pero también otros muchos fármacos (antibióticos, quimioterápicos, etc.)
- Enfermedades metabólicas: insuficiencia renal, hepática, desequilibrios electrolíticos.
- En animales jóvenes o sin un protocolo correcto de vacunación/desparasitación: enfermedades infecciosas (especialmente, moquillo y parvovirosis en perros y leucemia e inmunodeficiencia en gatos) o parasitarias.

Por ello, el protocolo de trabajo que habitualmente se lleva a cabo en animales con un cuadro agudo es el siguiente:

1) Anamnesis, especialmente útil para conocer la existencia de problemas relacionados con la dieta, ingesta de cuerpos extraños, tratamientos en curso y signos clínicos que pueden aparecer en enfermedades metabólicas. Es también útil conocer si el paciente tiene heces normales, diarrea o estreñimiento. No debemos olvidar que los vómitos pueden presentarse tanto en perros con diarrea (normalmente debido a procesos inflamatorios que afectan a todo el aparato digestivo) como con estreñimiento (por hipomotilidad). Como se acaba de señalar, la edad del animal y los protocolos de vacunación y desparasitación también son importantes para orientar el caso.

2) Exploración física. En la palpación abdominal se pueden detectar cuerpos extraños, masas, dolor, líquidos y gases en asas intestinales y distensión abdominal. También se debe prestar atención a la posible existencia de secreción vulvar o de signos neurológicos.

3) Diagnóstico por imagen. Tanto la radiología (simple o de contraste) como la ecografía son técnicas habituales en el diagnóstico de muchas enfermedades que cursan con cuadro de vómito agudo. En cualquier caso, están especialmente indicadas cuando la palpación abdominal no es normal. Con estas técnicas podremos diagnosticar numerosas enfermedades como torsión o invaginación intestinal, obstrucción gástrica o intestinal, dilatación-torsión gástrica, cuerpos extraños, piometra, procesos prostáticos, patologías hepatobiliares, megacolon (especialmente, en gatos) y algunas enfermedades pancreáticas.

4) Analítica de sangre y/o de orina. Siempre resultará útil, no sólo para descartar algunas causas de emesis, sino para conocer la posible existencia de alteraciones fisiopatológicas producidas como consecuencia del vómito (por ejemplo, hipopotasemia). Con las analíticas podemos orientar el diagnóstico en casos de diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática, síndrome de Addison, sepsis, desequilibrios electrolíticos, patologías del tracto urinario bajo, pancreatitis, etc.

En aquellos casos en los que tanto las analíticas realizadas como el diagnóstico por imagen no muestren alteraciones significativas, habitualmente la opción es instaurar un tratamiento médico sintomático a base de antieméticos como la clorpromacina (0,2-0,4
mg/kg/8h IM o SC en perros y 0,5 en gatos) o la metoclopramida (0,1-0,5 mg/kg/8h). Cuando existan dudas con respecto a la posible existencia de un cuadro obstructivo, éste último fármaco no se debe emplear debido a sus efectos procinéticos.

Además del tratamiento primario del vómito, también se pueden emplear antisecretores ácidos gástricos como la cimetidina (5-10 mg/kg/6-8h), ranitidina (0,5-2 mg/kg/8-12 horas) o famotidina (0,5-1 mg/kg/12-24 h). Si hay desequilibrios electrolíticos importantes o bien si los vómitos impiden la administración de fármacos vía oral, se debe instaurar una fluidoterapia de mantenimiento, suplementando especialmente las posibles pérdidas de potasio.

La instauración de un ayuno absoluto como terapéutica del vómito es un punto controvertido, si bien cada vez son más los autores que lo creen innecesario, dado que se ha comprobado que con periodos de ayunas no demasiado prolongados se pueden presentar atrofias de las vellosidades intestinales. Por ello, siempre que el animal tolere inicialmente la dieta, se considerará ésta como parte del tratamiento. El objetivo es administrar pequeñas tomas de alimento muchas veces al día de una dieta baja en grasa, baja en fibra y con proteínas fácilmente digestibles. El empleo de dietas comerciales con estas propiedades o de arroz o pasta con pollo o pavo está especialmente recomendado en estos casos.

VÓMITO CRÓNICO: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

El protocolo de actuación cuando se presenta un animal con vómitos crónicos es diferente del comentado para casos con cuadro agudo. El objetivo será llegar a un diagnóstico etiológico para así poder alcanzar un mayor éxito terapéutico. Desgraciadamente, el tratamiento sintomático en estos casos no suele ser capaz de resolver la sintomatología. Por ello, comenzaremos este apartado, considerando las causas de vómito crónico en perros y gatos para, a partir de esa base, justificar el protocolo de diagnósticos diferenciales que emplearemos.

Un cuadro de vómito crónico puede deberse a las siguientes causas:

1) Causas dietéticas. Entre ellas están todos los errores dietéticos, los cambios bruscos de dieta, la alimentación excesivamente rápida, las intolerancias alimentarias y las alergias alimentarias. En los gatos, una de las causas más frecuentes de vómitos es la ingesta de pelo que se suele acompañar de estreñimiento.

2) Fármacos.
Entre ellos se incluyen especialmente los AINES, fármacos quimioterápicos, antibióticos (especialmente, eritromicina y tetraciclinas), glucósidos cardiacos, etc. También puede provocar vómitos cualquier medicación a dosis elevada; incluso con dosis normales son muchos los medicamentos que potencialmente pueden causar problemas digestivos.

3) Tóxicos. Los más frecuentes son plomo, zinc, polietilenglicol y sustancias ácidas o básicas (como muchos agentes de limpieza). También son tóxicas muchas plantas y setas así como diferentes insectos. Aunque los vómitos debidos a fármacos y tóxicos suelen ser agudos, en ocasiones pueden dar lugar a un cuadro crónico.

4) Enfermedades metabólicas o sistémicas. Son muchas las enfermedades metabólicas que pueden cursar con vómitos. Entre ellas se incluyen: insuficiencia renal crónica (especialmente en animales viejos), hepatopatías, insuficiencia cardiaca congestiva, patologías que cursen con septicemia o acidosis, desequilibrios electrolíticos (especialmente, hipercalcemia) y múltiples endocrinopatías como la diabetes mellitus, el síndrome de Addison o el hipertiroidismo y, en menor medida, el hipotiroidismo. Aquellos tumores no digestivos que cursan con hipercalcemia pueden causar vómitos. También debemos tener en cuenta que los mastocitomas pueden dar lugar a vómitos por aumento en la secreción de histamina que dará lugar a una hipersecreción ácida gástrica.

5) Enfermedades neurológicas: patologías vestibulares, neoplasias, etc.

6) Enfermedades infecciosas. En la especie felina, tanto la leucemia como la inmunodeficiencia y la peritonitis infecciosa felina pueden ser causantes de vómitos crónicos. Las enfermedades infecciosas que cursan con sintomatología digestiva en el perro (especialmente, moquillo y parvovirosis canina) suelen tener un curso agudo, si bien, algunos casos de moquillo, en especial, en perros adultos pueden presentarse de forma subaguda.

7) Patologías abdominales. Pueden presentarse vómitos crónicos en animales con pancreatitis crónica, gastrinomas, prostatitis, etc. En cualquier caso, muchas de estas enfermedades suelen cursar de un modo agudo.

8) Causas bacterianas. Son muchos los agentes que pueden causar sintomatología digestiva en pequeños animales, destacando entre ellos Campylobacter, Clostridium, Yersinia, E.coli, etc.

9) Causas parasitarias. Son igualmente muchos los parásitos (coccidios, Giardia, Entamoeba, Toxocara canis, Strongyloides canis, Diphylidium caninum, etc) que pueden provocar una enteritis y, con frecuencia, dar lugar a vómitos.

10) Patologías gástricas, diferenciando entre ellas dos grupos:

a. Primarias: gastritis crónicas (superficial, atrófica e hipertrófica) y patologías pilóricas (estenosis pilórica y espasmo de píloro).
b. Secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal (enteritis linfoplasmocitaria, enteritis eosinofílica, enteritis granulomatosa), linfangiectasia intestinal o sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado.

11) Neoplasias digestivas, tanto a nivel gástrico como intestinal. Las más frecuentes a nivel gástrico son el adenocarcinoma (especialmente, en perros) y el linfosarcoma (más frecuente en gatos).

A la vista de todas estas causas, ante un perro con vómito crónico debemos en primer lugar realizar una anamnesis detallada, con el fin de analizar si los síntomas son debidos a causas dietéticas, fármacos o tóxicos.

Junto con la anamnesis, debemos realizar una exploración física completa que, acompañada de una analítica sanguínea y, en algunos casos, de un urianálisis, nos ayudará a descartar enfemedades metabólicas o sistémicas, enfermedades neurológicas o infecciosas.

El diagnóstico por imagen basado en la radiología y la ecografía es a menudo poco específico. Sin embargo, en ocasiones es útil para el diagnóstico de algunas patologías abdominales. En animales con obstrucción intestinal parcial o con cuerpos extraños en estómago, el curso de la enfermedad suele ser agudo. No obstante, en ocasiones los síntomas se cronifican, siendo en estos casos útil la realización de una radiografía de abdomen o de una ecografía.

A continuación, solemos realizar un cultivo bacteriológico de las heces en busca de patógenos y un análisis coprológico seriado (de 3 días consecutivos) para diagnosticar causas bacterianas y parasitarias.

La mayoría de las patologías gástricas primarias o secundarias a enfermedades intestinales así como las neoplasias digestivas se diagnostican mediante endoscopia digestiva o por laparotomía exploratoria.